환자 접수 양식
마지막 업데이트 날짜: 2025년 5월 13일
환자 접수 양식은 일반적으로 의료 서비스 제공자가 신규 또는 재방문 환자로부터 개인, 의료 및 보험 정보를 수집하는 데 사용되며, 의료 기록 및 청구 데이터의 기초가 됩니다.
필드
| 필드 | 설명 | 예 |
|---|---|---|
patient_name |
환자의 전체 법적 이름. | Jane Doe |
date_of_birth |
환자의 생년월일. | 1980-07-12 |
address |
환자의 우편 주소 또는 거주지 주소. | 1234 Main St, Springfield, ST 00000 |
contact_phone |
환자의 기본 전화번호입니다. | (555) 123-4567 |
email_address |
환자의 이메일(제공된 경우). | [email protected] |
emergency_contact |
긴급 상황 시 연락할 사람의 이름/번호. | John Doe, (555) 987-6543 |
insurance_provider |
환자의 주 보험 이름. | XYZ Health Insurance |
insurance_policy_number |
보험 적용을 위한 보험 약관 또는 멤버십 ID. | H123456789 |
medical_history_summary |
중요한 과거 병력에 대한 간략한 개요. | Allergies: Penicillin. Past surgeries: Appendectomy (2010). |
current_medications |
환자가 현재 복용 중인 약물 목록. | Metformin, Lisinopril |
date_signed |
환자가 접수 양식에 서명한 경우. | 2023-09-01 |
patient_signature |
환자의 서명 또는 디지털 서명. | Jane Doe |
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