Modulo di accettazione del paziente
Ultimo aggiornamento: 13 mag 2025
Il modulo di accettazione del paziente viene solitamente utilizzato dagli operatori sanitari per raccogliere informazioni personali, mediche e assicurative dai pazienti nuovi o di ritorno, che servono come base per la cartella clinica e i dati di fatturazione.
Campi
| Campo | Descrizione | Esempio |
|---|---|---|
patient_name |
Nome legale completo del paziente. | Jane Doe |
date_of_birth |
Data di nascita del paziente. | 1980-07-12 |
address |
Indirizzo postale o di residenza del paziente. | 1234 Main St, Springfield, ST 00000 |
contact_phone |
Numero di telefono principale del paziente. | (555) 123-4567 |
email_address |
E-mail del paziente, se fornita. | [email protected] |
emergency_contact |
Nome/numero di una persona da contattare in caso di emergenza. | John Doe, (555) 987-6543 |
insurance_provider |
Nome dell'assicurazione principale del paziente. | XYZ Health Insurance |
insurance_policy_number |
Polizza o documento d'identità dell'associazione per la copertura assicurativa. | H123456789 |
medical_history_summary |
Breve panoramica dell'anamnesi critica passata. | Allergies: Penicillin. Past surgeries: Appendectomy (2010). |
current_medications |
Elenco dei farmaci che il paziente sta attualmente assumendo. | Metformin, Lisinopril |
date_signed |
Quando il paziente ha firmato il modulo di accettazione. | 2023-09-01 |
patient_signature |
Firma o firma digitale del paziente. | Jane Doe |
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