Formulario de admisión de pacientes
Última actualización: 13 may 2025
Los proveedores de atención sanitaria suelen utilizar un formulario de admisión de pacientes para recopilar información personal, médica y sobre el seguro de pacientes nuevos o recurrentes, que sirve como base de su historial médico y sus datos de facturación.
Campos
| Campo | Descripción | Ejemplo |
|---|---|---|
patient_name |
Nombre legal completo del paciente. | Jane Doe |
date_of_birth |
Fecha de nacimiento del paciente. | 1980-07-12 |
address |
Dirección postal o residencial del paciente. | 1234 Main St, Springfield, ST 00000 |
contact_phone |
Número de teléfono principal del paciente. | (555) 123-4567 |
email_address |
Correo electrónico del paciente, si se facilita. | [email protected] |
emergency_contact |
Nombre/número de una persona de contacto en caso de emergencia. | John Doe, (555) 987-6543 |
insurance_provider |
Nombre del seguro principal del paciente. | XYZ Health Insurance |
insurance_policy_number |
Identificación de la póliza o afiliación para la cobertura del seguro. | H123456789 |
medical_history_summary |
Breve resumen de los antecedentes médicos críticos. | Allergies: Penicillin. Past surgeries: Appendectomy (2010). |
current_medications |
Lista de medicamentos que toma actualmente el paciente. | Metformin, Lisinopril |
date_signed |
Cuando el paciente firmó el formulario de admisión. | 2023-09-01 |
patient_signature |
Firma o firma digital del paciente. | Jane Doe |
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