生命保険承認フォーム
最終更新: 2025年5月13日
USAA生命保険会社が保険金請求または調査報告処理に必要な情報を収集・送信するために使用する生命保険承認フォーム。 このフォームには被保険者と代理人の署名と日付を記入する欄があり、USAA Lifeへの医療記録または個人記録の開示を許可する法的な文言が含まれています。 また、オクラホマ州居住者向けの具体的な説明や、保険金請求手続きのための郵送情報も記載されている。
フィールド
| フィールド | 説明 | 例 |
|---|---|---|
signature_of_insured |
保険の被保険者である個人の署名。 | Jonathan K. Smith |
date_of_insured_signature |
被保険者が承認書に署名した日付。 | 11/15/2023 |
signature_of_personal_representative |
被保険者に代わって行動する権限を与えられた人物の署名。 | Linda M. Johnson |
date_of_representative_signature |
代理人が署名した日付 | 11/15/2023 |
representative_relationship_to_insured |
代理人が被保険者に代わって行動することを認める関係または権限の説明。 | Legal Guardian |
claims_contact_number |
生命保険の請求に関するカスタマー・サービスの電話番号。 | 800-555-1234 |
mailing_address |
必要事項を記入した承認書を送付するための郵送先住所。 | ATTN: Injury Handler, ABC LIFE INSURANCE COMPANY, 1234 Main Street, Citytown, NY 10001 |
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