Modulo di autorizzazione all'assicurazione sulla vita
Ultimo aggiornamento: 13 mag 2025
Modulo di autorizzazione per l'assicurazione sulla vita utilizzato da USAA Life Insurance Company per raccogliere e trasmettere informazioni necessarie per l'elaborazione di richieste di risarcimento o rapporti investigativi. Il modulo comprende i campi per le firme e le date dell'assicurato e del suo rappresentante personale e contiene un testo legale che autorizza il rilascio di documenti medici o personali a USAA Life. Fornisce inoltre istruzioni specifiche per i residenti dell'Oklahoma e include informazioni sull'invio per l'elaborazione delle richieste di rimborso.
Campi
| Campo | Descrizione | Esempio |
|---|---|---|
signature_of_insured |
Firma della persona assicurata con la polizza. | Jonathan K. Smith |
date_of_insured_signature |
Data in cui l'assicurato ha firmato il modulo di autorizzazione. | 11/15/2023 |
signature_of_personal_representative |
Firma della persona autorizzata ad agire per conto dell'assicurato. | Linda M. Johnson |
date_of_representative_signature |
Data in cui il rappresentante personale ha firmato il modulo. | 11/15/2023 |
representative_relationship_to_insured |
Spiegazione del rapporto o dell'autorità che consente al rappresentante di agire per conto dell'assicurato. | Legal Guardian |
claims_contact_number |
Numero del servizio clienti per l'assistenza alle richieste di risarcimento delle assicurazioni sulla vita. | 800-555-1234 |
mailing_address |
Indirizzo postale a cui inviare il modulo di autorizzazione compilato per l'elaborazione. | ATTN: Injury Handler, ABC LIFE INSURANCE COMPANY, 1234 Main Street, Citytown, NY 10001 |
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