0 / 0

소득 대체/보험료 혜택 면제에 대한 최초 청구인의 진술서

마지막 업데이트 날짜: 2025년 5월 13일
소득 대체/보험료 혜택 면제에 대한 최초 청구인의 진술서

이 문서는 장애로 인한 소득 대체 또는 보험료 혜택 면제를 요청하는 데 사용되는 최초 청구인의 진술서입니다. 여기에는 개인 정보, 고용 정보, 병력 및 혜택 자격을 평가하기 위한 직업 업무에 대한 항목이 포함됩니다.

필드

필드 설명 예
insured_full_name 보험금을 청구하는 피보험자의 법적 성명을 입력합니다. Michael D. Thompson
home_address 피보험자의 거주지 주소. 789 Oakwood Dr, Springfield, IL, 62704
name_of_last_employer 피보험자의 가장 최근 고용주 이름. Sunrise Construction Inc.
business_address 피보험자의 마지막 고용주의 사업장 주소. 234 Industrial Way, Chicago, IL, 60601
usaa_number USAA 회원 식별 번호. 9988776655
home_telephone_number 피보험자의 기본 연락처 전화번호입니다. 555-123-9876
insured_birth_date 피보험자의 생년월일. 07/22/1978
business_telephone_number 피보험자의 회사 연락처 전화번호입니다. 312-555-7890
disabling_condition 현재 비활성화 상태와 그 원인에 대한 설명입니다. Lower back and knee injury from a construction accident.
month_of_accident_or_illness 사고 또는 질병이 발생한 달입니다. 02
day_of_accident_or_illness 사고 또는 질병이 발생한 날입니다. 15
year_of_accident_or_illness 사고 또는 질병이 발생한 연도입니다. 2024
month_stopped_working 피보험자가 장애로 인해 일을 완전히 중단한 달입니다. 02
day_stopped_working 피보험자가 장애로 인해 일을 완전히 중단한 날. 17
year_stopped_working 피보험자가 장애로 인해 일을 완전히 중단한 연도. 2024
work_return_status 피보험자가 직장에 복귀했는지, 파트타임인지, 풀타임인지 또는 복귀하지 않았는지 여부를 나타냅니다. have not returned
physician_row_1_name 처음 상담한 의사 또는 의료진의 이름. Dr. Robert Meyers
physician_row_1_address 처음 상담한 의사 또는 의료진의 주소입니다. 123 Wellness St, Boston, MA, 02110
physician_row_1_dates_consulted 첫 번째 의사와 상담한 날짜입니다. 02/20/2024
physician_row_2_name 두 번째로 상담한 의사 또는 의료진의 이름. Dr. Susan Collins
physician_row_2_address 두 번째로 상담한 의사 또는 의료진의 주소입니다. 45 Medical Plaza, New York, NY, 10016
physician_row_2_dates_consulted 두 번째 의사와 상담한 날짜입니다. 02/22/2024
physician_row_3_name 상담한 세 번째 의사 또는 의료진의 이름. Dr. rer tyj
physician_row_3_address 상담한 세 번째 의사 또는 의료진의 주소. 12 trefar, New York, NY, 10016
physician_row_3_dates_consulted 세 번째 의사와 상담한 날짜입니다. 01/21/2022
hospital_row_1_name 피보험자가 처음 입원했던 병원의 이름. Springfield Medical Center
hospital_row_1_address 피보험자가 처음 감금된 병원의 주소. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_1_from 첫 번째 병원 감금 시작일. 02/18/2024
hospital_row_1_to 첫 번째 병원 감금 종료일. 02/25/2024
hospital_row_1_reason 첫 번째 병원 감금 사유. Surgery and rehabilitation for injury.
hospital_row_2_name 피보험자가 감금된 두 번째 병원의 이름. Springfield Medical Center
hospital_row_2_address 피보험자가 감금된 두 번째 병원의 주소. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_2_from 두 번째 병원 격리 시작일. 02/18/2024
hospital_row_2_to 두 번째 병원 감금 종료일. 02/25/2024
hospital_row_2_reason 두 번째 병원 감금 사유. Surgery and rehabilitation for injury.
occupation_prior_to_disability 비활성화되기 직전에 보유한 직책. Construction Site Supervisor
date_began_occupation 피보험자가 나열된 직종에서 일을 시작한 날짜입니다. 05/10/2010
unable_to_perform_duties 피보험자가 장애로 인해 수행할 수 없는 특정 직무. Heavy lifting, operating machinery, and working on scaffolding due to limited mobility and chronic pain.
prior_work_experience 이전 근무 경력 및 학력에 대한 세부 정보. Bachelor's Degree in Civil Engineering, 12 years of experience in construction site management.
remarks 피보험자의 추가 메모 또는 의견. Ongoing physical therapy and treatment plan in progress.