所得代替／保険料免除給付のための初回請求者のステートメント

最終更新: 2025年5月13日

この書類は、障害状態による所得代替または保険料給付の免除を請求する際に使用する最初の請求者のステートメントである。個人情報、雇用情報、病歴、職業を記入する欄があり、受給資格を評価する。

フィールド

フィールド	説明	例
`insured_full_name`	保険金を請求する被保険者の正式な氏名。	`Michael D. Thompson`
`home_address`	被保険者の住所	`789 Oakwood Dr, Springfield, IL, 62704`
`name_of_last_employer`	被保険者の直近の雇用主名。	`Sunrise Construction Inc.`
`business_address`	被保険者の最終雇用主の事業所住所。	`234 Industrial Way, Chicago, IL, 60601`
`usaa_number`	USAA会員番号	`9988776655`
`home_telephone_number`	被保険者の主な連絡先電話番号	`555-123-9876`
`insured_birth_date`	被保険者の生年月日。	`07/22/1978`
`business_telephone_number`	被保険者の業務連絡先電話番号	`312-555-7890`
`disabling_condition`	現在の身体障害状態とその原因の説明。	`Lower back and knee injury from a construction accident.`
`month_of_accident_or_illness`	事故または疾病が発生した月	`02`
`day_of_accident_or_illness`	事故または疾病が発生した日	`15`
`year_of_accident_or_illness`	事故または疾病が発生した年	`2024`
`month_stopped_working`	被保険者が障害のために完全に仕事をやめた月。	`02`
`day_stopped_working`	被保険者が障害のために完全に仕事をやめた日。	`17`
`year_stopped_working`	被保険者が障害のために完全に仕事をやめた年。	`2024`
`work_return_status`	被保険者が仕事に復帰したか、パートタイムか、フルタイムか、あるいは復帰していないかを示す。	`have not returned`
`physician_row_1_name`	最初に相談した医師または開業医の名前。	`Dr. Robert Meyers`
`physician_row_1_address`	最初に相談した医師または開業医の住所。	`123 Wellness St, Boston, MA, 02110`
`physician_row_1_dates_consulted`	最初の医師の診察日。	`02/20/2024`
`physician_row_2_name`	2番目に受診した医師または開業医の氏名。	`Dr. Susan Collins`
`physician_row_2_address`	2番目に受診した医師または開業医の住所。	`45 Medical Plaza, New York, NY, 10016`
`physician_row_2_dates_consulted`	2人目の医師との診察日。	`02/22/2024`
`physician_row_3_name`	3番目に相談した医師または開業医の氏名。	`Dr. rer tyj`
`physician_row_3_address`	3番目に相談した医師または開業医の住所。	`12 trefar, New York, NY, 10016`
`physician_row_3_dates_consulted`	3人目の医師との診察日。	`01/21/2022`
`hospital_row_1_name`	被保険者が最初に入院した病院名。	`Springfield Medical Center`
`hospital_row_1_address`	被保険者が最初に入院した病院の住所。	`890 Main St, Springfield, IL, 62703`
`hospital_row_1_from`	最初の入院開始日。	`02/18/2024`
`hospital_row_1_to`	最初の入院の終了日。	`02/25/2024`
`hospital_row_1_reason`	最初の入院理由。	`Surgery and rehabilitation for injury.`
`hospital_row_2_name`	被保険者が入院していた2番目の病院名。	`Springfield Medical Center`
`hospital_row_2_address`	被保険者が入院していた2番目の病院の住所。	`890 Main St, Springfield, IL, 62703`
`hospital_row_2_from`	2回目の入院開始日。	`02/18/2024`
`hospital_row_2_to`	2回目の入院の終了日。	`02/25/2024`
`hospital_row_2_reason`	2度目の入院の理由。	`Surgery and rehabilitation for injury.`
`occupation_prior_to_disability`	障害タイトルジョブ	`Construction Site Supervisor`
`date_began_occupation`	被保険者が記載された職業に就いた日。	`05/10/2010`
`unable_to_perform_duties`	障害の結果、被保険者が遂行できない具体的なジョブ。	`Heavy lifting, operating machinery, and working on scaffolding due to limited mobility and chronic pain.`
`prior_work_experience`	これまでの職務経験と学歴の詳細	`Bachelor's Degree in Civil Engineering, 12 years of experience in construction site management.`
`remarks`	被保険者からの補足事項	`Ongoing physical therapy and treatment plan in progress.`

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