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Dichiarazione iniziale del richiedente per le prestazioni in sostituzione del reddito/esonero dal pagamento dei premi

Ultimo aggiornamento: 13 mag 2025
Dichiarazione iniziale del richiedente per le prestazioni in sostituzione del reddito/esonero dal pagamento dei premi

Questo documento è una dichiarazione iniziale del richiedente utilizzata per richiedere l'integrazione del reddito o l'esonero dal pagamento dei premi a causa di una condizione di invalidità. Include campi per i dati personali, le informazioni sull'occupazione, l'anamnesi e le mansioni professionali per valutare l'idoneità alle prestazioni.

Campi

Campo Descrizione Esempio
insured_full_name Nome legale completo della persona assicurata che presenta la richiesta di risarcimento. Michael D. Thompson
home_address Indirizzo di residenza dell'assicurato. 789 Oakwood Dr, Springfield, IL, 62704
name_of_last_employer Nome dell'ultimo datore di lavoro dell'assicurato. Sunrise Construction Inc.
business_address Indirizzo dell'ultimo datore di lavoro dell'assicurato. 234 Industrial Way, Chicago, IL, 60601
usaa_number Numero di identificazione dell'iscrizione a USAA. 9988776655
home_telephone_number Numero di telefono del contatto principale dell'assicurato. 555-123-9876
insured_birth_date Data di nascita dell'assicurato. 07/22/1978
business_telephone_number Numero di telefono del contatto commerciale dell'assicurato. 312-555-7890
disabling_condition Descrizione dell'attuale condizione invalidante e della sua causa. Lower back and knee injury from a construction accident.
month_of_accident_or_illness Mese in cui si è verificato l'infortunio o la malattia. 02
day_of_accident_or_illness Giorno in cui si è verificato l'infortunio o la malattia. 15
year_of_accident_or_illness Anno in cui si è verificato l'infortunio o la malattia. 2024
month_stopped_working Mese in cui l'assicurato ha smesso completamente di lavorare a causa dell'invalidità. 02
day_stopped_working Giorno in cui l'assicurato ha smesso completamente di lavorare a causa dell'invalidità. 17
year_stopped_working Anno in cui l'assicurato ha smesso completamente di lavorare a causa dell'invalidità. 2024
work_return_status Indica se l'assicurato è tornato al lavoro, a tempo parziale, a tempo pieno o non è tornato. have not returned
physician_row_1_name Nome del primo medico consultato. Dr. Robert Meyers
physician_row_1_address Indirizzo del primo medico consultato. 123 Wellness St, Boston, MA, 02110
physician_row_1_dates_consulted Data della consultazione con il primo medico. 02/20/2024
physician_row_2_name Nome del secondo medico consultato. Dr. Susan Collins
physician_row_2_address Indirizzo del secondo medico consultato. 45 Medical Plaza, New York, NY, 10016
physician_row_2_dates_consulted Data del consulto con il secondo medico. 02/22/2024
physician_row_3_name Nome del terzo medico consultato. Dr. rer tyj
physician_row_3_address Indirizzo del terzo medico consultato. 12 trefar, New York, NY, 10016
physician_row_3_dates_consulted Data del consulto con il terzo medico. 01/21/2022
hospital_row_1_name Nome del primo ospedale in cui l'assicurato è stato ricoverato. Springfield Medical Center
hospital_row_1_address Indirizzo del primo ospedale in cui l'assicurato è stato ricoverato. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_1_from Data di inizio del primo ricovero ospedaliero. 02/18/2024
hospital_row_1_to Data di fine del primo ricovero ospedaliero. 02/25/2024
hospital_row_1_reason Motivo del primo ricovero in ospedale. Surgery and rehabilitation for injury.
hospital_row_2_name Nome del secondo ospedale in cui l'assicurato è stato ricoverato. Springfield Medical Center
hospital_row_2_address Indirizzo del secondo ospedale in cui l'assicurato è stato ricoverato. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_2_from Data di inizio del secondo ricovero ospedaliero. 02/18/2024
hospital_row_2_to Data di fine del secondo ricovero ospedaliero. 02/25/2024
hospital_row_2_reason Motivo del secondo ricovero in ospedale. Surgery and rehabilitation for injury.
occupation_prior_to_disability Titolo di lavoro ricoperto immediatamente prima dell'invalidità. Construction Site Supervisor
date_began_occupation Data in cui l'assicurato ha iniziato a lavorare nella professione elencata. 05/10/2010
unable_to_perform_duties Le mansioni lavorative specifiche che l'assicurato non è in grado di svolgere a causa dell'invalidità. Heavy lifting, operating machinery, and working on scaffolding due to limited mobility and chronic pain.
prior_work_experience Dettagli sulle precedenti esperienze lavorative e sul percorso formativo. Bachelor's Degree in Civil Engineering, 12 years of experience in construction site management.
remarks Note o osservazioni aggiuntive da parte dell'assicurato. Ongoing physical therapy and treatment plan in progress.