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Declaración inicial del solicitante de prestaciones de sustitución de ingresos/renuncia a la prima

Última actualización: 13 may 2025
Declaración inicial del solicitante de prestaciones de sustitución de ingresos/renuncia a la prima

Este documento es una declaración inicial del interesado que se utiliza para solicitar la sustitución de ingresos o la exención de las prestaciones de la prima debido a una enfermedad discapacitante. Incluye campos para datos personales, información laboral, historial médico y funciones profesionales para evaluar el derecho a las prestaciones.

Campos

Campo Descripción Ejemplo
insured_full_name Nombre y apellidos de la persona asegurada que presenta la solicitud. Michael D. Thompson
home_address Dirección residencial del asegurado. 789 Oakwood Dr, Springfield, IL, 62704
name_of_last_employer Nombre del empleador más reciente del asegurado. Sunrise Construction Inc.
business_address Dirección profesional del último empleador del asegurado. 234 Industrial Way, Chicago, IL, 60601
usaa_number Número de identificación de socio de USAA. 9988776655
home_telephone_number Número de teléfono de contacto principal del asegurado. 555-123-9876
insured_birth_date Fecha de nacimiento del asegurado. 07/22/1978
business_telephone_number Teléfono de contacto profesional del asegurado. 312-555-7890
disabling_condition Descripción del estado de incapacidad actual y su causa. Lower back and knee injury from a construction accident.
month_of_accident_or_illness Mes en que se produjo el accidente o la enfermedad. 02
day_of_accident_or_illness Día en que se produjo el accidente o la enfermedad. 15
year_of_accident_or_illness Año en que se produjo el accidente o la enfermedad. 2024
month_stopped_working Mes en el que el asegurado dejó de trabajar por completo debido a la invalidez. 02
day_stopped_working Día en que el asegurado dejó de trabajar por completo debido a la invalidez. 17
year_stopped_working Año en que el asegurado dejó de trabajar por completo debido a la invalidez. 2024
work_return_status Indica si el asegurado se ha reincorporado al trabajo, a tiempo parcial, a tiempo completo o no se ha reincorporado. have not returned
physician_row_1_name Nombre del primer médico o facultativo consultado. Dr. Robert Meyers
physician_row_1_address Dirección del primer médico o facultativo consultado. 123 Wellness St, Boston, MA, 02110
physician_row_1_dates_consulted Fecha de consulta con el primer médico. 02/20/2024
physician_row_2_name Nombre del segundo médico o facultativo consultado. Dr. Susan Collins
physician_row_2_address Dirección del segundo médico o facultativo consultado. 45 Medical Plaza, New York, NY, 10016
physician_row_2_dates_consulted Fecha de la consulta con el segundo médico. 02/22/2024
physician_row_3_name Nombre del tercer médico o facultativo consultado. Dr. rer tyj
physician_row_3_address Dirección del tercer médico o facultativo consultado. 12 trefar, New York, NY, 10016
physician_row_3_dates_consulted Fecha de la consulta con el tercer médico. 01/21/2022
hospital_row_1_name Nombre del primer hospital en el que estuvo ingresado el asegurado. Springfield Medical Center
hospital_row_1_address Dirección del primer hospital en el que estuvo ingresado el asegurado. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_1_from Fecha de inicio del primer ingreso hospitalario. 02/18/2024
hospital_row_1_to Fecha de finalización del primer ingreso hospitalario. 02/25/2024
hospital_row_1_reason Motivo del primer ingreso hospitalario. Surgery and rehabilitation for injury.
hospital_row_2_name Nombre del segundo hospital en el que estuvo ingresado el asegurado. Springfield Medical Center
hospital_row_2_address Dirección del segundo hospital donde estuvo ingresado el asegurado. 890 Main St, Springfield, IL, 62703
hospital_row_2_from Fecha de inicio del segundo internamiento hospitalario. 02/18/2024
hospital_row_2_to Fecha de finalización del segundo internamiento hospitalario. 02/25/2024
hospital_row_2_reason Motivo del segundo ingreso hospitalario. Surgery and rehabilitation for injury.
occupation_prior_to_disability Puesto que ocupaba inmediatamente antes de quedar discapacitado. Construction Site Supervisor
date_began_occupation Fecha en la que el asegurado comenzó a trabajar en la ocupación indicada. 05/10/2010
unable_to_perform_duties Funciones laborales específicas que el asegurado no puede desempeñar como consecuencia de la incapacidad. Heavy lifting, operating machinery, and working on scaffolding due to limited mobility and chronic pain.
prior_work_experience Detalles sobre la experiencia laboral previa y la formación académica. Bachelor's Degree in Civil Engineering, 12 years of experience in construction site management.
remarks Notas u observaciones adicionales del asegurado. Ongoing physical therapy and treatment plan in progress.